선수 자가 문진표

개인정보 제3자 제공 동의

다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

1. 개인정보를 제공받는 자 : (주)마이코치
2. 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 의료/공중보건
3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 주소
4. 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : ~ 2020. 5. 31

개인정보 제3자 제공에 대해 동의합니다.

성명

생년월일

휴대폰번호

비상사태 대비 정보 수집 및 번호표, 패치, 참가증 등을 수령할 주소를 기입하시기 바랍니다.

1. 최근 14일 이내에 해외를 방문한 적이 있나요?

예

아니오

1-1. (1번 질문에 '예'라고 답하신 경우 답변 부탁드립니다) 방문 국가를 기입하시오.

2. 최근 14일 이내에 해외를 방문한 바이러스 감영증 확진 또는 의심 환자와 접촉이 있었나요?

예

아니오

2-1. (2번 질문에 '예'라고 답하신 경우 답변 부탁드립니다) 접촉자의 방문 국가와 관계를 기입하시오(예: 프랑스, 가족).

4. 본인은 본 문진표에 사실만을 작성하였으며 작성한 내용이 사실이 아닌 경우 나바 대회 출전 자격 영구 박탈 및 법적 제재를 받을 수 있음을 인지합니다.

예

아니오